第十三章 器官捐贈：預設選項不是萬靈丹¶

政策制訂者運用選擇設計來達成政策目標時，手法愈來愈高明。因此，有一點格外讓人感到驚訝：人們曾詳細討論過選擇設計的一個重要領域，恰恰是我們認為選擇做得較差的，也就是器官捐贈。本書初版花了一整章探討器捐，就像這一章一樣，擺在原書較後面，可能沒有人看，也可能是我們寫得不好，或者讀者可以猜到我們的立場是什麼，便沒有必要讀。現在，我們要像打高爾夫的人一樣給自己「重打不計」（mulligan）的機會，這是比較好聽的說法，意思就是假裝打得很差的一球沒發生，再試一次。這就是我們現在要做的。

我們開始寫第一版時，列出可能要探討的主題，器捐是最早列入的其中一項。我們認為這是很適合討論的主題，因為我們知道好友艾瑞克．強森（Eric Johnson）和丹．高斯坦（Dan Goldstein）的一項研究結果。1他們探討的是，預設規則對猝死者器捐的意願表達會產生什麼影響，最後得到讓人驚訝的研究結果。在預設民眾願意器捐的國家（所謂的推定同意制〔presumed consent〕），很少人選擇退出。但在人民必須採取行動才能器捐的某些國家（這個政策稱為知情同意制〔informed consent〕或明確同意制〔explicit consent〕，美國稱為明確授權制〔explicit authorization〕），則是多數人都沒有選擇加入。兩人的研究報告包含了號稱是社會科學界最著名的圖表。

圖13-1　各國有效同意率（資料來源：強森與高斯坦，二〇一三）

能讀到這裡的人應該不會對這個結果感到意外，但這還是很驚人。只有百分之十二的德國人同意器捐，卻有超過百分之九十九的奧地利人沒有選擇不捐。太神奇了！

我們開始寫探討器捐的那章時，很自然地以為自己主張的是推定同意制。知道這本書的人（包括很多真正讀過的人），也得到同樣的結論。但令人驚訝的是，那並不是我們最後的結論。經過研究後，我們主張的是另一種政策，我們稱之為提示選擇制（prompted choice）。

若要釐清這個政策的思考方式，基本上要先區分很重要（且有重疊）的三類人。第一類是需要或將來需要器官救命的人，且稱之為患者。第二類人在生命的某個時刻可能瀕死，而器官可救人一命。預設規則直接適用這些人，我們稱之為潛在捐贈者。這類人包括一個國家所有的健康成年人，政策的討論自然把重點放在他們身上。一項實用的資訊：你成為患者的機率大約是器捐者的三倍。

我們要考慮的第三類，是潛在捐贈者中實際死亡且有健康器官可使用的一小群人的家人，我們稱之為家屬。家屬很重要，因為移植團隊在摘除器官之前通常要和近親討論，多半是在極度艱難的情況下，且潛在捐贈者往往是很突然地過世，死者可能是某人的小孩或伴侶。這類談話在不同的國家可以有很大的差異。我們認為政策的討論經常忽略這些悲傷的家屬所扮演的角色。

我們會詳細討論這個議題，不只是因為議題本身很重要，也因為能夠就預設選項的運作方式提供普遍的啟示。如同我們在退休金的情況中看到的，自動被加入的人和自行選擇加入的人未必得到同樣的待遇。這裡也是同樣的情況。假設Ａ是身處推定同意制國家的潛在捐贈者，沒有選擇不捐，Ｂ身處明確授權制的國家，登記為器捐者；這兩人得到的待遇是不同的。這個重要的差異讓此議題的分析變得比表面上更複雜。我們支持提示選擇制，因為沒有證據顯示另一種可行的制度可以拯救更多性命（因而從患者的利益來看更優異），也因為我們認為此制最能尊重潛在捐贈者和家屬的權益。同時，我們贊成運用更多推力與更高明的選擇設計來促進提示。

背景¶

第一個成功的器官移植案例發生在一九五四年，當時是一位男性捐腎給他的雙胞胎兄弟。八年後才有第一個死後移植腎臟的案例，其後的發展大家都知道了。

自一九八八年以來，美國器官移植案例超過八十一萬九千件，其中近八成的器官來自死亡捐贈者。2不幸的是器官的需求遠超過供應，這表示如果我們能找到方法讓更多器官被運用，就能救回很多人的性命。二〇二〇年十一月，光是美國就有十萬八千人在等待器官（多數是腎臟），以全世界來說，還要再加上數十萬人。3很多人將在等待中死亡（可能多達六成），等待的人數近年來減少了一些，但移植數還是遠低於需求。目前的等待名單中將近三萬五千人已等待超過三年；美國政府估計每天有十七人在等待中死亡。4

器官的主要來源是被宣布「腦死」的患者，意指腦部的全部功能皆已喪失且無法復原，只是暫時以呼吸器維生。在美國，每年約有一萬兩千名到一萬五千名潛在捐贈者屬於這一類，但真正捐出器官者不到三分之二──因為身體狀況如罹癌或感染而不能移植，或因為沒有授權移植。5

活體器捐是腎臟的另一個來源，這是可行的，因為每個人都有兩個腎臟，但付錢給捐贈者卻是非法的（雖然有些國家確實默許這類黑市存在）。不過，的確有人會捐腎，並獲得允許，亦即當哪天需要時、可於等待名單中排在優先位置。這些捐贈者通常是受贈者的親戚或朋友，但如果捐贈者與受贈者無法配對，醫院可以設立配對系統──這是最接近現存市場的機制。最簡單的做法是：患者血型Ａ，志願捐贈者血型Ｂ，配對機構便去尋找血型Ｂ的患者和血型Ａ的捐贈者，然後安排同步手術。但這類雙向交換有時很難安排，尤其是較罕見的血型。已有經濟學家（尤以艾文．羅斯〔Alvin Roth〕最有名）協助解決這個問題，設計一套機制促成更細膩的多方配對鍊。6另有一些善心人士會捐腎，只因為認為這是對的事，遺憾的是數量不足以滿足需求。

當供不應求時（如同這個情況），經濟學家通常推薦利用價格減輕短缺問題，例如蓋瑞．貝克（Gary Becker）和胡立歐．荷黑．伊利亞斯（Julio Jorge Elías）便主張創造腎臟市場。7這種市場的運作方式，是將可取得的腎臟分配給出價最高的患者，就像販賣瑪莎拉蒂和法國聖特羅佩市（Saint-Tropez）的別墅一樣。患者願意付愈多錢，捐贈者供應腎臟的意願就愈高。不只是經濟學家抱持這種觀點，有些哲學家也強烈支持人們應該可以買賣腎臟。8

但這種政策進展並不順利，唯一容許腎臟合法市場存在的國家是伊朗。9如同羅斯指出的事實，多數人聽到腎臟市場的觀念就覺得很「反感」，10人們不認為腎臟應該完全（或甚至只是部分）依據付錢的意願（和能力）來分配。奢侈品僅限於富人享用沒關係，但多數人相信救命的手術不應被限制。很多國家決定，腎臟（及其他器官）等待名單的順序應該取決於醫學因素，例如患者需要腎臟的程度有多急迫、患者預期可活多久，以及患者已等待了多久。

種種因素都代表著，要滿足腎臟的需求──以及其他不可能由活體捐贈的器官如心臟和肝臟──只能仰賴死亡捐贈者的器官。每位捐贈者可提供多達八種器官供移植，因此，每多一位捐贈者都很寶貴。11至於能取得多少器官，潛在捐贈者與通常會被徵詢意見的家屬怎麼做便很重要。預設規則在此便要登場了。當潛在捐贈者被宣告死亡，我們應該有什麼政策？這裡有多種選項可以考慮。

例行摘除¶

最激進的做法稱為例行摘除（routine removal）。依照這種做法，死者的身體歸政府所有，政府有權取下其器官，不必徵求任何人同意。聽起來似乎很詭異，但例行摘除確實可以拯救最多患者的性命，因此如果這是唯一的目標，這可能是最好的政策。此政策可以達到目的，又不會侵犯任何有機會活下去的人。

美國沒有任何一州廣泛採行這項原則，但有些州的驗屍官以前在驗屍時，不必徵求任何人的同意，便能摘除眼角膜。在這些地方，眼角膜的供應量確實大幅提高。以喬治亞州為例，一九七八年的眼角膜移植數僅二十五例，實施例行摘除制後，一九八四年增加到一千多例。12如果能廣泛實施腎臟的例行摘除，無疑能避免數千人提早結束生命，但許多人認為這樣會損及潛在捐贈者的權益。很多人欣然同意器捐（包括兩位筆者，事實上我們已表達同意），但反對讓政府有權在未經明確同意下任意摘除器官，即使即將死亡。因為這種做法違背了一個普遍的原則：在一般情況下，每個人應該有權決定自己的身體要如何處置。我們雖認同例行摘除的潛在益處，但也認為這些反對意見已經讓這件事有了結論。

推定同意制¶

有些國家採取選擇退出制，通常稱為推定同意制。嚴格執行此政策時，所有人都被推定同意捐贈，除非明確表示不願意。我們從那張著名的圖表可得知，事實上很少人會選擇退出，因此這項政策相當吸引人（從拯救性命的觀點來看，應該有很大的效益）。而且潛在捐贈者可以選擇退出，權益不會受損。就家屬的利益來說，應該沒有理由反對推定同意制。

但先不要那麼快下結論！在任何情況下，如果幾乎每個人都同意預設選項，那我們可能得好好想一想；至少這會鼓勵我們探討究竟發生了什麼事。假如沒有人選擇退出，可能是因為沒有注意或惰性，而不是因為預設選項表達出他們真正做決定時會選擇的做法。倘若多數人都沒有審慎考慮這個選擇，或根本不知道有這項政策，那麼也許我們不能那麼放心地將他們被推定的偏好當真。事實上我們相信，如果一個國家只有少數人選擇退出，我們就沒有道理認為人們未選擇退出這件事有多大的意義──因為很難據此認定這反映出他們的真實想法。

既然未能選擇退出並不能清楚表示好惡，在設計預設規則時就必須小心謹慎。我們且比較兩種選擇退出政策作為說明：推定同意制和自動加入退休儲蓄制。當某人接受預設選項，加入一項退休方案，我們便要確定她已被清楚告知是什麼情況，如此才能確保選擇退出權是玩真的。如果她事後才注意到真實情況，或當初並沒有細想，只是覺得隨便怎麼做都沒關係，甚至其實寧可不要儲蓄，這時她還是可以選擇退出──停止提撥或領回所有錢。提早領回或許會有稅務上的罰則，但無論如何，自動加入的人承受的傷害不會太大。

反之，有些人強烈反對死後被任何人動自己的身體，但可能根本不知道有這項政策，更遑論知道要怎麼選擇退出。提醒或許有幫助，但可能不夠顯著，人們也可能拖延。如果有人不想要器捐，其意願應該被忽略嗎？前面說過，很多人堅信答案明顯是否定的。遺囑具法律效力，可以決定金錢與其他財產如何分配給繼承人。如果我們認為亡者有權決定他的錢怎麼使用，難道不應該也有權決定他的身體怎麼處置？同樣的道理，若患者預先聲明希望得到何種臨終照護，也應該被尊重。

接著要考量前面提到的第三類人的利益，也就是死者的家屬。很少（甚至沒有任何）國家真正實施嚴格的（或者說「硬性的」）推定同意制，即不必徵詢家屬的意見就取走亡者的器官。（後文會看到，這一點對我們的分析來說很關鍵。）一般會告知家屬將使用器官，如果遭到反對就不會進行。事實上，最近開始採取推定同意制的許多國家，明確稱其政策為「軟性」推定同意制，因為法律規定一定要徵詢並尊重家屬的意願。在我們看來，很多家屬已經要面對喪親之痛（且常常是無預警的情況），這項政策更讓家屬承受超乎尋常的殘酷懲罰。（年輕健康的器官常來自公路上意外死亡的人。）

還有一點值得注意。倘若一個國家採取硬性推定同意制，幾乎每個人都跟著預設走，那麼例行摘除和推定同意制這兩種政策幾乎沒有兩樣。令人不解的是，兩種政策如此相似，但一種被認為沒人性，另一種卻被認為考慮周全又符合現代價值。在這種情況下，如果選擇退出率沒有增加（這個假定未必成立），推定同意制確實能挽救很多患者的性命。但推定同意制的確不同於例行摘除，潛在捐贈者（至少理論上）有機會選擇退出。如果清楚地給他們機會，且選擇退出很容易，基於道德反對的意見就會削弱很多。

值得注意的是，自動加入儲蓄方案和自動加入成為器捐者有很大的差異；前者的目標是幫助員工儲蓄，後者是拯救第三人的性命。有些人相信，當涉及第三人的健康時，使用較強大的推力或甚至命令，或許是合理的。我們也抱持這樣的信念！但就現在討論的問題而言，我們認為潛在捐贈者應有權依照其意願處置自己的身體，選擇設計不應違背其意願。所幸，我們還可以考慮別的選項。

明確同意制¶

推定同意制是選擇退出制，相對的做法顯然是採取某種選擇加入制，最常見的就是所謂的明確同意制或知情同意制，意指民眾必須採取具體行動表明願意捐贈。現在多半是採取網路意願登記，但顯然有很多口頭表示有意願的人沒有採取必要的行動，強森和高斯坦的圖表主要就是呈現這一點。

舉例來說，最近的蓋洛普（Gallup）調查顯示，超過九成的美國人表示支持或強烈支持器捐，但只有百分之五十五表示已登記捐贈。13的確，人們在調查時未必說真話，但沒有登記也可能是因為沒注意、惰性、拖延，或是登記捐贈的步驟阻礙了一些有意願的人。若是如此，選擇加入制可能無法反映潛在捐贈者在下列情況中的回答：當他們專注在捐贈的問題上、被充分告知、相信表達捐贈意願不會影響醫院提供的治療品質、沒有拖延。如果政府採取的是「純粹」的選擇加入制──沒有以某種方式輔助──那可能真的不太能充分反映潛在捐贈者的真實偏好。也許他們需要一點推力。

提示選擇制¶

我們要如何促成更多有意願器捐的人登記呢？將之列為預設當然是一個辦法，但如前文所述，這麼做有一些缺點。所幸，選擇設計師掌握的不只是預設的工具。我們偏好的設計稱為提示選擇制，也就是盡力輕推捐贈者登記，從而提升明確同意的比例。提示選擇制的主要功能是克服拖延、惰性和不注意。

這類設計的第一步是祭出我們的一貫配方：把它變簡單。如果你住在美國，只要幾分鐘就可以上網登記。你可以上生命捐獻組織（Donate Life）的網站（donatelife.net）。要不要現在就做呢？過去有一個常見的做法是，要求民眾在駕照背面或特定捐贈卡簽署，某些地方還需要兩位證人簽名。這些其實會阻礙登記，不符現代社會的精神，法律也很明智地將之廢除了。這正是消除淤泥所發揮的效果！

下一步是吸引人們的注意，這就是「提示」的部分發揮作用的時候。我們不能寄望每個人都花心力去登記（即使很容易），因此，何不趁著抓住他們的注意力時，請他們登記？現在美國每一州都會在民眾更新駕照時這麼做，雖則在一些地方還不是很普遍。民眾拍照並繳費後，會被詢問是否願意成為器捐者，如果答「是」，名字就會增添到紀錄裡，駕照會註記「捐贈者」，[A]這已經愈來愈常透過網路更換新駕照來完成。目前美國約有一點七億人登記捐贈，幾乎全都是透過駕照註記。14

最後一步是確保捐贈者的意願被遵從。美國每一州都通過「第一人稱同意法」（first-person consent law），以確切做到這一點。當一個人登記為捐贈者，便是在法律上允許死後捐贈。這條法律甚至讓依法執行的團隊可以免除責任；反對的家屬可能會大肆抗議，但有了清楚的法律條文，負責與家屬對談的器捐團隊可以說，這是依法為他們的親人落實意願。這樣做對家屬也有好處──他們不再需要在高度不確定和情緒壓力很大的情況下做決定。這對患者也是好事，在美國，死亡時在醫學上符合捐贈資格的登記器捐者的「轉換率」（conversion rate）接近百分之百。

然而，我們還是認為選擇設計在這裡有改善的空間。我們了解為什麼要在每次更新駕照時詢問要不要器捐，對於曾經拒絕但想要改變心意的人來說，這個辦法很不錯。然而我們不免懷疑，當局是否應該再問問上次更新駕照時願意器捐的人。也許可以假定曾經同意的人仍然同意？但如果之前同意的人再被問一次，或許會接收到一個無中生有的訊號，好比他們的器官可能不再適合捐贈，或官員認為他們做錯決定。我們認為，之前同意的人應該要能夠改變心意，但不確定應該多久被提示一次。

此外，監理所（Department of Motor Vehicles）也許不是決定器捐與否的最佳場所。既然可以在網路登記器捐，那麼任何地方都可以進行這種號召活動。依循這個思維的一個做法來自以色列，他們在選民投票時提示器捐。這個聰明的點子是成功的創新做法。在美國某些州（如紐約州），你也可以在登記投票時登記器捐，這也是很好的構想。15另一個可能性是在報稅時提供這個選項。

我們還能透過其他方式輕推人們登記器捐，例如透過聰明的媒體宣傳活動。一個很棒的例子是巴西足球隊累西腓體育俱樂部（Sport Club do Recife），該球隊在主場比賽時秀出一段影片，鼓勵球迷在印有球隊標誌的器捐卡登記。你可以上網搜尋「不朽球迷」（Immortal fans）的影片，[B]很值得一看。影片中，一個接受心臟移植的女子承諾她這顆新的心臟只為累西腓球隊跳動！幕後工作人員表示，此宣傳活動讓五萬多人登記器捐。我們希望其他運動隊伍也能效法，若是運動聯盟更好。

比利時（尤其是法蘭德斯地區）是採取這類推動器捐活動的先驅。二〇一八年，電視節目《讓比利時再度偉大》（Make Belgium Great Again）有一集專門探討器捐，除了訴諸情感，同時也直接呼籲採取行動。節目還與法蘭德斯區的兩百四十個市政府合作，在下一個週日開門上班，讓民眾進去完成器捐表格。此活動催出超過兩萬六千名新的登記者，這是很了不起的成就，因為法蘭德斯以前的平均登記人數每年約在七千到八千之間。16

該節目還在二〇二〇年推出一集特別篇，促使大眾對新的網路登記辦法有更多了解，同時在法蘭德斯的科特賴克市（Kortrijk）發起特別的活動。一夜之間，腳踏車道噴上「打電話到0491 75 71 63預約一生最美好的約定」。民眾撥打這個號碼時，會聽到市長與節目主持人的聲音，鼓勵大家上網登記。另外，比利時也讓民眾在城市選舉時登記為器捐者，政府還推出聯邦貨車在二〇一五至二〇一九年巡迴全國，教育學童認識器官移植，帶動家屬彼此對器捐展開討論。在這樣的努力下，無怪乎比利時自二〇〇九年起，登記器捐的人數變成三倍以上，選擇退出的人數則維持停滯。17

最後還有一項做法值得我們按讚，那是真正的「推向更好的明天」，我們很高興告訴大家此計畫源自蘋果（蘋果創辦人賈伯斯曾接受肝臟移植）。當美國人購買新的iPhone或首次設定健康app，會被提示透過生命捐獻組織登記為器捐者。此計畫自二〇一六年創辦以來，催出超過六百萬人登記。

強制選擇制¶

另一種做法是規定每個人都要表明是否願意器捐，這是否可行，因國家而異。在美國，沒有什麼明顯的方法可以詢問到每個人，因為並不是每個人都有駕照或護照。然而，在詢問申請駕照者時，可以採取強制選擇制，而不只是詢問。在每個人都必須有身分證且會在合理頻率下更新的國家，這項做法比較能普及。（這不是十八歲問一次就定終身的那種問題。）如果目標是拯救性命，強制選擇制或許看似比提示選擇制好一點，因為會有更多人登記選擇。從保護潛在捐贈者和家屬的角度來看，至少和提示選擇制一樣好。但真的是這樣嗎？

哪一項比較好：強制或提示？答案並不明顯。假使人們對這個問題不夠注意，或許能採用強制，但也可以只靠提醒辦到，如：「你沒有回答器捐的問題，你願意在完成申請之前回答嗎？」

我們支持自由家長制，當然盡可能抗拒採用強制，在這個情況下，我們認為有充足的理由要反對強制。其一，證據顯示強制選擇制可能造成反效果，意思是從救命的角度來說，效果或許不及提示選擇制。德州實施強制選擇制時，只有百分之二十的人同意器捐。18維吉尼亞州的狀況相似（可能好一點），也只有百分之三十一的人登記。19另外，經濟學家賈德．凱斯勒（Judd Kessler）和艾文．羅斯的實驗結果顯示，強制人們做選擇時，同意加入的較少；他們的論文標題〈說「不」不一定是不〉（Don’t Take ‘No’ for an Answer）已充分反映結論。20

我們之所以會偏好多數州採取的提示選擇制，另一個理由是考量民眾的反彈。選擇不回答問題的人不會被記錄為器捐者，但仍然會發給駕照。這些州只追蹤選擇加入的人，不包括選擇退出的人。此制登記的是捐贈的「人」，而不是捐贈的「決定」──這個區別很重要。但這又引起強制選擇制的一個有趣問題：官方會記錄不同意的答案嗎？在強制的做法下，這似乎是符合邏輯的暗示，若是如此，它會被視為具法律效力的拒絕，並且會告知家屬。保留不願器捐者的紀錄，幾乎一定會讓捐贈人數減少。

如果強制選擇制能夠拯救性命，這當然是此制的一大優點，但我們認為證據顯示，在這個領域，提示選擇制應優於強制選擇制。

誘因¶

社會一般不接受付錢給活體捐贈者（除了伊朗之外），但任何制度都可能透過提供額外的誘因來強化，舉例來說，活體捐腎者現在可以獲得全額醫療費和（一定限額內）薪資損失的補償。21以色列便是依據這種精神實施一項很有意思的誘因政策，可以帶給我們一些實用的啟示。

以色列雖保留選擇加入的捐贈者名單，最終決定權還是要看近親，因此取得同意是關鍵。（他們沒有「第一人稱同意」的法律。）以色列議會意識到這個事實，首先在二〇〇八年通過法律，一個人若是在列入等待器捐名單的至少三年前登記同意器捐，可以獲得優先權。其次，若是等待者的一等親曾於死後捐贈器官，他的優先順序更高。[D]後者這項因素代表，做最終決定的親人可能因同意器捐而直接受惠。新加坡也提供誘因，但敘述方式轉變為損失（而不是獲得）。他們採取相當嚴格的推定同意制版本，保留選擇退出者的紀錄，但選擇退出者會被告知，哪天他們需要別人捐贈時，會排在等待名單最末尾。[E]

以色列的政策似乎頗有效，政策改變之後五年內，家屬授權率從百分之四十五提高到百分之五十五。22此政策也讓更多人登記器捐，因此似乎值得認真考慮，尤其是在登記率較低的國家。（別忘了，美國的成年人口大約是百分之五十五的登記率。）

拯救性命？¶

一些國家最近從選擇加入制改為推定同意制，美國有一些州也考慮採用。改變的理由通常是認為，推定同意制可以拯救性命；但問題不是這麼簡單，並沒有足夠強大的證據可支撐這個結論。不僅如此，我們認為本章提出的一些問題仍混淆不清。

首先，我們認為人們從強森與高斯坦著名的圖表得到的結論是錯的。實證的結論應該是：預設選項對於導引出民眾的偏好有很大的影響。我們在本書中一再看到支持此結論的證據，這個例子尤其提供絕佳的實證。但若認為採取推定同意制並將選擇退出率壓低，便必然能拯救性命，那就錯了。

一個國家若實施硬性推定同意制（不需徵詢家屬的意見），這個結論就很合理，捐贈者的意願真的就是被推定同意了。這種政策會讓相關人員在處理這個極具時效性的程序中，完全不需要花時間和心力取得家屬的許可，也不必承擔家屬阻撓捐贈的風險；但真正實施此政策的國家很少（如果有的話）。只舉一個例子就好，義大利在名目上採取推定同意制，但官網如此敘述家屬的角色（我們的翻譯）：「如果死者沒有留下器捐的宣示，必須在親人不反對捐贈的情況下（順序：配偶、伴侶、成年子女、父母），才可以進行器捐。未成年者一律由父母決定，只要其中一人反對，就不能進行器捐。」23

即使是法律採取硬性推定同意制的國家，如奧地利與新加坡，實務上，醫生在摘除器官前仍會詢問家屬。瑞典是另一個理論上採取硬性推定同意制的國家，但家屬同樣可以否決，除非捐贈者生前曾主動選擇加入。這些政策都很能讓人理解。在家屬非常傷心或激動的情況下，對死者的意願又不甚確定，醫生自然不願催促家屬決定器捐，即使醫生在法律上絕對有權利協調捐贈事宜。公事公辦可能反而讓一般人對器捐產生反感。

最近採行類似政策的英格蘭、威爾斯及其他很多國家，法律明確規定其政策是軟性推定同意制，也就是器官被使用之前一定要先詢問家屬或親近的朋友，如果都找不到人，就不會動手術。就這些規則與習俗來看，不太容易看出推定同意制實際上要如何拯救性命。

若要釐清我們所了解的政策，可依據各國現有的制度（選擇加入制或選擇退出制），以及人們透過行動（表達偏好）或不作為（未表達偏好）所呈現的偏好來分類。共有四種可能性，如表13-1。

表13-1　器捐方案中依據人們的行動與不作為所推斷的偏好[F]

假如以同樣或甚至相似的方式對待第一組和第四組（隱晦同意或明確同意器捐），預設選項的設計會有很大的影響，但事實上兩組被對待的方式差異很大。在採取第一人稱同意法的美國，對待第四組（登記器捐者）的方式最利於器捐：法律會支持捐贈者主動表達的意願。然而，第一組只是沒有選擇退出，因此得到的對待與沒有登記的第三組相似。這麼做有其邏輯：不論是什麼制度，對於沒有主動表示偏好的人都一視同仁。我們從那張著名的圖表知道，這適用於多數人！

反之，由於第二、四組是主動選擇，一般都會被接受。選擇加入制有一個好處，就是多一次同意的機會──如果某人沒有登記，當局會詢問家屬是否許可。器捐專家亞歷珊卓．葛雷濟爾（Alexandra Glazier）稱之為「蘋果咬兩口」。24反之，若採取推定同意制，尤其在沒有登記器捐者紀錄的情況下，就只有一次同意的機會，那就是家屬的意見。

這一切表示，「推定同意制」一詞會誤導人，事實上根本沒有真的推定誰同意了。我們認為，有些國家會想要制訂推定同意制的法律，一部分是因為沒有弄清楚改變預設選項會有什麼影響。如果真的付諸實施，推定同意制當然能拯救性命，只要是沒有選擇退出的捐贈者，就可摘除其器官。但如同前面所強調的，我們沒有找到任何國家在實務上這麼做，即使是像奧地利與新加坡這些以法律明文規定的國家也一樣。

話說回來，這是需要以經驗印證的問題。改為推定同意制真的能拯救性命嗎？為了回答這個問題，很多研究者比較各國實際移植了多少器官，但並無定論。無法釐清的一個原因是，研究的國家不到五十國，這是很小的樣本，且那些國家有一些很重要的差異會影響器捐。試舉一例，天主教徒通常比較贊成器捐，天主教徒占多數的國家較可能採取推定同意制。所以，如果推定同意制的國家器捐比例較高，這是因為宗教或公共政策？沒錯，多變數分析（multivariate analysis）可以試圖釐清這個複雜的狀況，但這時候又會凸顯樣本太小的問題。[G]

將西班牙錯誤地歸類為選擇退出制的國家，當然會讓實證資料產生誤差，因為該國是全世界人均死亡捐贈數最高的。但更基本的問題是，由於極少國家（如果有的話）真正實施硬性推定同意制，我們甚至不確定將任何國家歸入這一類是什麼意思。我們相信，當一個國家很久以前制訂一條法律，但目前已沒有按照法律實施（因為施行細則或習俗），便應該解讀為這個國家目前（或曾經）抱持贊成器捐的態度，而不是有一套法律架構可以克服困難，讓腦死患者的家屬同意器捐。

另有一些研究進行一國政策改變前後的分析，但同樣沒有定論。巴西於一九九七年採行推定同意制時，政府未能投資其他基礎設施，一年後又走回頭路。威爾斯改變政策後，死亡捐贈者的器捐數增加了，但裡面涉及很多混擾因子（confounding factor）。威爾斯開始採取選擇退出制時，同時推出很多活動，包括花兩百萬英鎊投入媒體宣傳、增加員工訓練、持續鼓勵民眾主動加入登記器捐。[H]從二〇一六到二〇二〇年，威爾斯超過十五萬人主動登記器捐，相較之下登記退出者不到一萬七千人。27其他這些因素讓人很難將器捐的增加歸諸任何特定原因。事實上，如果威爾斯傾注全力在這些活動，而不是名目上的政策改變，成果會一樣好，甚至更好。

要評量一個州或國家的器捐流程，一個簡單的方法是使用每萬人的死亡器捐數，這可以排除某些地區死亡率較高的問題。若運用這項評量法，採取提示選擇加入制的美國是全世界器捐率最高的，有些州比西班牙更高。28事實上，葛雷濟爾和湯姆．莫恩（Tom Mone）將美國的州視為國家看待，估計選擇加入制地區的捐贈率比選擇退出制地區高出百分之二十七。要探討轉換不同制度的潛在益處時，一定要評量可能的風險。有些國家轉換為推定同意制後，效果似乎不錯，但他們的起始器捐率原本就遠低於美國目前的成績。此外，前面提到二〇一九年的蓋洛普調查顯示，百分之三十七的美國受訪者表示，如果美國改為推定同意制，他們會選擇退出──這個數字可能包含抗拒反應（reactance）的人，這表示有些人若被推定他們對任何事物的偏好，就會反彈。29假設這個數字是準確的，美國若改為推定同意制，目前的器捐率恐怕會明顯降低。

總結¶

前面強調，預設選項雖然是強大的工具，但並非所有問題都能透過改變預設選項來解決。器捐的議題很能凸顯這一點，關鍵因素是潛在捐贈者並不是唯一相關的行為者，其中一個很大的挑戰是家屬也參與這個過程，使得推定同意制的效果不如看起來那麼強大。我們已經看到，流程安排的其他部分是制度成功的祕密元素。西班牙就是把流程安排得很好的國家，他們不只有整體性的選擇設計，面對家屬時也有完善的溝通策略──這些因素已證明比預設選項更重要。

在美國，這些工作由各地的五十八個器官獲取組織（organ procurement organiz ations; OPOs）執行，負責處理所在地區的死亡器捐事項。30舉例來說，費城的器官獲取組織「生命的禮物捐贈計畫」（Gift of Life Donor Program）負責東賓州與德拉瓦州，公認是表現最優異的，也因此賓州與德拉瓦州的器捐率一直很高。只可惜各地的潛在捐贈者都不一樣，器官獲取組織採用的程序又不太透明（至少在我們看來），因此很難判斷器官獲取組織的哪些做法可促成較高的器捐率。

1. 這裡要考慮一個微妙的問題：在採取這套制度的州，上一次更新駕照時同意器捐的人，是否應該再被詢問一次？或者可以預設前一次的答案仍有效？塞勒上一次更新駕照時，職員問了一個類似溫和推力的問題：「你仍然願意器捐，對吧？」
2. 你也可以直接觀看影片：https://youtu.be/E99ijQScSB8。還有一支生命捐獻組織的廣告，我們也很喜歡──因為（或者說儘管）有些顛覆傳統──https://youtu.be/BH04JOjzYu4。
3. 紐約州目前採取奇特的混合制，必須回答器捐的問題才能完成申請，但提供一個選項：「略過這個問題。」我們不確定這個做法要如何歸類。如果有一個選項是略過問題，這算是強制嗎？我們認為最適合視為強烈提示或提醒。
4. 如同別的國家，曾身為活體捐贈者的排序最優先。
5. 中國提供更直接的誘因給授權捐贈的親戚：現金。我們沒聽過此政策的效果評量，但這在美國是違法的。
6. 觀察力敏銳的讀者可能會反對這種簡化的四格表。裡面明顯少了兩個族群，可稱之為類一和類三──在條件許可下，會積極登記捐贈或反對的人。事實上，如果他們的國家保留捐贈者和反對者的全國紀錄，這是可以辦到的。現在愈來愈多國家保留全國紀錄，但明確同意制的國家較不可能保留反對者的紀錄，推定同意制的國家則是很少保留主動願意器捐者的紀錄（除了少數明顯的例外，如比利時、威爾斯、英國和荷蘭）。這是因為國家保留的紀錄是願意捐贈的「人」，而不是捐贈的「決定」。
7. 給統計魔人的說明：很多研究在每個國家進行多重觀察（multiple observations），但這只是製造出樣本較大的錯覺。單一國家的多重觀察並非各自獨立。當你將這一點納入考量，根本不能得出任何結論。
8. 英格蘭和威爾斯仍會提示民眾登記（我們贊成這個做法），這凸顯一個事實：這些國家明白，光是制訂推定同意法，無法解決問題。