第十二章 保險：保大不保小¶

有一本勵志類書籍很紅，書名是《別再為小事抓狂》（Don’t Sweat the Small Stuff... and It’s All Small Stuff），這本書傳達一個明智的訊息：我們不該執著於讓人心煩的小事，因為那些事本身根本無關緊要。這當然是很好的建議，幾乎適用於生活的每個層面。（即使是合作數十年的共同作者有時也會忘記這一點。）那本書談的是情緒健康而不是財務規劃，但拿來當作買保險的指南再適合不過。

經濟學家對於保險的正確觀念很有共識：最重要的原則是，保障較少見、但可能造成財務陷入困境的不幸事件。應該保障的風險如房子毀於水災或火災、重病、家庭經濟支柱死亡或殘廢、家庭汽車撞毀（如果車子還有價值的話）。上述任何一個事件都可能讓家庭負債多年或甚至破產；花錢讓一家公司來分擔風險很有道理。我們不應該保險的是我們支持的球隊可能輸掉冠軍賽、咖啡機壞掉，或甚至晚上倒車進停車格時撞凹車子。

最早期的保險確實是保應該保障的風險。商人會買保險，避免貨船因某種原因而沒有順利運貨回來。1一六六六年倫敦大火後，火險變得較普及。2房貸機構現在會要求屋主保產險，以確保銀行的抵押品不會灰飛煙滅。但保險合約可以很複雜，裡面有一大堆細字規定，也難怪一般人常常不知道該如何選購保單。我們認為改善選擇設計在這個領域很有幫助，現在你聽了應該比較不會驚訝了。

即使你已經繳完房貸，投保產險以防房屋毀於火災或因風暴損壞，也是完全明智的。對很多家庭而言，房子是最有價值的資產，因此應該確定保單涵蓋房屋（而非土地）全毀時的重置成本。但就像很多保險一樣，產險通常也有自負額，也就是遇到損失時、保險人要自己支付的部分。我們一定要了解自負額的運作方式，因為在消費者購買任何保險時，選錯自負額是最最常見的錯誤。如果你已讀厭了金錢方面的錯誤，你可以跳過本章的其餘部分，只要你保證遵循這個經驗法則：買保險請選自負額最高的那種。

延長保固¶

我們建議選自負額最高的，背後的一般原則是你要盡量「自保」最多種風險。畢竟，保險公司要賣你保單和處理理賠也是很花錢的。投保小風險對消費者而言很不划算，因此，有機會購買這類保險時，你幾乎都應該拒買。

試舉一例，我們剛上網查了一下，看到一台還不錯的微波爐，價格大約一百美元。商家提供多付十美元的延長保固，這划算嗎？你只需問問自己：你的微波爐上次壞掉是什麼時候？我們的情況是從來沒遇過。但你可能會問：萬一我的孩子笨笨地拿了含金屬的東西放進去，電線燒壞怎麼辦？我們要指出兩點，第一，保單大概不保這種事，看看細字規定吧。第二，售價一百美元，不算極便宜，但也不是極貴，就買台新的吧！

自負額規避心理¶

投保時通常可以選擇自負額，在美國，房屋、汽車、醫療保險都是。經濟學家賈斯汀．席德諾（Justin Sydnor）做了一項名為「過度投保小風險」（(Over)insuring Modest Risks）的研究，記錄選擇較高自負額的情形。3他分析了某保險公司於二〇〇〇年代初的五萬名房屋保單持有人。（其他種類保險的結果也差不多。）當時，該保險公司提供四種自負額：一百、兩百五、五百、一千美元。極少顧客選擇一百美元（保費極貴），所以我們會說不要選這一種。

我們要探討的問題是，消費者提高自負額是不是聰明之舉？試舉一例來分析。平均而言，投保人若將自負額從五百美元增加到一千美元，每年大約可省下保費一百美元。當然，如果有理賠，必須多付五百美元，所以，必須大約每五年理賠一次，才會打平。明白嗎？但理賠次數遠低於這個頻率。在席德諾的樣本裡，每年大約只有百分之五的保險人申請理賠，所以，提高自負額真的比較划算！如果所有保險人都接受我們的建議，增加自負額，將省下的錢存入風險自負帳戶，那每個人每年都可多存一百美元，且大約每二十年才會取出一次。也可以換個角度思考，二十年後，這些保險人的風險自負帳戶平均會有一千五百美元（外加利息）。一個聰明的選擇就有這樣的收穫，挺不錯的！汽車和醫療保險也可以省下類似的錢，這是我們接下來要探討的。[A]

醫療險：保證選錯¶

還記得前面提到的卡洛琳和自助餐廳嗎？討論那個例子時，我們提到有些人認為選擇設計師應該嘗試創造所謂中立的選擇環境，不要把人推往任何方向；我們認為這基本上是不可能的。每當人們做選擇時，背後一定存在某種安排。但觀諸行為經濟學家索拉伯．巴格瓦（Saurabh Bhargava）、喬治．羅文斯坦和席德諾的研究，我們確實有明確的證據可以了解這些安排造成何種影響，以及要做到中立是多麼困難。4我們也會說明，看似明智的設計，可能造成糟糕的選擇與昂貴的後果。

上述團隊研究美國某大公司改變員工醫療保險選項的設計後會有什麼結果。該公司提供的是我們所謂的「沙拉吧選項」，意思是參與者可以明確選擇醫療保險的內容。此個案研究有一個重要的特色：不同保單的差異只與費用有關，其他幾個方面的選項完全相同，包括可選擇的醫療院所、某些醫療程序是否需要事先得到許可等等。沙拉吧的選項只和錢有關。

員工可以選擇四種每年自負額（一千、七百五、五百、三百五十美元），超過自負額的部分，最高自付額（out-of-pocket spending）有三種（三千、兩千五、一千五百美元）；高於自負額、低於自己額外支付門檻的情況，有兩種共同保險比率（coinsurance rate）（百分之八十和九十）、兩種定額手續費（office copayment）（基層醫療十五美元／專科醫療四十美元和基層醫療二十五美元／專科醫療三十五美元）。讀者可能不太了解其中一些名詞，這沒關係，不影響討論。上述選項怎麼組合都可以，因此，共有四十八種計畫（四乘三乘二乘二），每一種的價格都不同。

公司當時大張旗鼓發布這項新的醫療保險計畫，鼓勵員工自行設計，就像瑞典鼓勵民眾建立自己的投資組合。但若有人不想自選，便會以其中一種作為預設選項，每月保費最低、員工分擔的費用最高。接下來要提出問題了：你認為多少比例的員工會主動選擇自己設計方案？

你可能認為很多人會決定不要自選，這樣想似乎很合理，光是閱讀列出四十八種不同選項的那一段文字都足以讓桑思坦頭很痛。但選擇預設值似乎違反常理，有點像是穿著平常的週末服去參加變裝派對。無論如何，讀者還是先猜猜看再繼續讀吧。

在揭曉答案之前，我們必須說，要確切知道多少人決定不選是很困難的，因為就像瑞典的例子，預設方案也可以是主動選擇的結果。總計只有百分之十四的員工接受預設方案，研究者相信，其中多數是主動選擇的；他們估計只有百分之二的員工消極接受預設。不論這些推論是否準確，仍確實提供了另一個「多數人拒絕預設」的例子。就像瑞典的例子，預設方案是很好的選項，後文會說明，明顯優於人們選擇的很多保單。

挑選一種方案聽起來似乎很難，但公司花了點心思讓過程對使用者更友善。如同研究作者所說的：「公司請員工依照四種費用分擔方式的每一種依序選擇，建立候選方案（例如『哪一種年自負額符合你的需求？』），鼓勵他們考量價格與保障的取捨（例如『記住，自負額較低，代表雇主每年支付的費用〔paycheck costs〕較高』）。建立了第一種方案後，員工會看到每月的保費，再決定是否參加該方案，或透過同樣的選擇方式依序建立下一個方案。」

請好好想一想這個結果。公司讓員工完全自由選擇，還提供很好的介面可以比較不同的選項，但大多數員工的選擇毫無疑義，比至少一種他們排除的選項更差。不僅如此，這些糟糕的選擇很昂貴。選擇較差方案的員工，最終比轉換較優方案的情況平均多付百分之二十八的醫療費。作者將論文的標題訂為：〈選擇損失〉（Choose to Lose）。

這些糟糕的選擇都有一個共通點：低自負額！很多情況下，低自負額方案不如較高自負額的相同方案。舉例來說，有一種方案每年自負額一千美元，每年保費九百三十美元，便優於全部內容都一樣、但自負額五百美元、保費一千五百六十八美元者。你可以算一算。員工選擇後者時，就是為了讓自負額減少五百美元而多支付六百三十八美元，其他條件都不變。這樣至少要多付一百三十八美元，而且如果沒有理賠，六百三十八美元可以全部省下來。任何員工若遵循我們的簡單原則（選自負額最高者），就可避免這個陷阱。

該公司的很多低自負額方案都不如較高自負額的方案，這並不是這家大企業特有的現象。劉晨源（Chenyuan Liu）和席德諾的追蹤研究運用美國雇主的大型樣本，調查醫療保險方案。5他們找尋有哪些公司提供同時有高低自負額、但內容相當的保單，發現有三百三十一家公司符合條件。如果那些公司的員工遵循「選較高自負額」的原則，在百分之六十二的公司都會過得比較好，即使是醫療支出很多的年分。大約有一半的公司，高自負額的方案幾乎保證保費較低。高自負額的方案預期可省下的錢，一年通常超過五百美元，且往往不會增加財務風險，等於一年可為家庭的風險自負帳戶貢獻五百美元。[B]

不只是美國人有規避自負額的毛病，荷蘭人也有同樣的問題。在荷蘭，每個人都必須購買醫療險，截至二〇二〇年，所有保單每年的自負額必須不少於三百八十五歐元，6但家庭可以選擇最多增加五百歐元的自負額。大致說來，增加自負額一百歐元可降低保費約五十歐元。荷蘭人顯然（還）不熟知我們的自負額原則，因為大約只有一成的人選擇高於最低自負額的選項。7柏克萊與倫敦政治經濟學院的一群經濟學家研究發現，選擇較高的自負額對多數人都比較有利。8但即使是明顯知道該這麼做的人也沒有選──那些極不可能花費超過最低自負額、因此額外付錢的可能性最低的人。就連這個族群，也只有百分之十五選擇較高的自負額；但如果他們是經濟人，每個人都會選。

在美國，家庭若選擇高自負額的方案，便有機會建立比名目上的風險自負帳戶更優異的條件（畢竟那只是心理帳戶）：他們可以建立所謂的醫療儲蓄帳戶（HSA），提撥金額可免稅。很多雇主試著鼓勵員工選擇高自負額的方案，凡選擇這類方案的員工，雇主都會提撥金額到醫療儲蓄帳戶。醫療儲蓄帳戶沒有用掉的部分，到年底會直接併入隔年，最後直接變成退休儲蓄帳戶。既然有這些帳戶，更讓人不解為何那麼少人選擇高自負額的方案，即使在確定可以存錢的情況下也一樣。

很少人使用高自負額方案的部分理由，可能是消費者不知道使用醫療儲蓄帳戶極其簡單。雇主自動幫你開立帳戶，通常一月一日就存入第一筆錢。投保人會收到一張簽帳金融卡，與那個帳戶連結，任何醫療支出或購物都可用那張卡支付，不需文書作業或取得核可。勞工可能會將這個帳戶和前述舊式（仍存在）的福利──彈性消費帳戶（FSA）──混為一談。舊帳戶麻煩得不得了，處處布滿淤泥，必須拿帳單去申請，常常不知為何被拒絕。更糟糕的是，使用者必須猜測來年可能需要多少醫療支出，還有虧錢的風險──如果沒有在隔年三月三十一日前把帳戶的錢用完的話。這個條款讓眼鏡行生意興隆，因為帳戶將要過期的顧客紛紛上門消費。

家庭方案現在可以選擇高達四千美元以上的自負額，所以，你可能以為簡單的風險規避心理可以解釋為什麼沒有更多人選擇，但以優勢方案而言，根本不需承擔任何風險。不論家庭有多少醫療支出，付出的錢都比較少！試考量這個（簡化的）[C]例子：雇主提供兩種自負額，一千美元和四千美元，凡是選擇較高自負額的員工，雇主都會提撥一千美元到醫療儲蓄帳戶。高自負額方案的每月保費低三百美元，亦即一年三千六百美元。假設一個家庭把省下的所有保費放入醫療儲蓄帳戶，視之為風險自負帳戶。那麼一年過後，醫療儲蓄帳戶將存入四千六百美元，足以支付自負額；即使自己還要付錢，幾乎也能涵蓋在內。

別忘了雇主會提撥到醫療儲蓄帳戶，因為他們要鼓勵家庭加入高自負額的方案。如果這真的是他們的目標，我們建議額外提供一項福利：為年初就產生龐大醫療費用的人提供免息貸款。假如溝通得宜，或許可以讓更多低收入員工選擇高自負額方案，這群人最可能擔憂陷入資金不足的危機。請注意，高自負額方案較便宜，而這些家庭恰好是最能因為多省一筆錢而受益的人。

經濟學家凱瑟琳．貝克（Katherine Baicker）、森迪爾．穆蘭納珊（Sendhil Mullaina than）和約書亞．史瓦斯坦（Joshua Schwartzstein）認為，除了擔憂道德風險，設計醫療制度的人應該至少同等擔憂他們所謂的「行為風險」。9別忘了，在對抗很多疾病時，要克服的一大問題是醫生所謂的「遵從醫囑取藥與用藥」。例如罹患糖尿病、高血壓、高膽固醇之類疾病的人，若要維護健康，一定要依照醫師指示用藥，否則可能引發緊急狀況，付出更高昂的代價。在設計完善的制度下，這些藥物的價格應該是負的，意思是我們應該獎勵患者遵循處方藥囑。證據顯示，當患者必須負擔部分或全部醫藥費時，減量使用高價藥如胰島素或乙型阻斷劑（beta-blocker）的可能性，和減量使用幾乎無用的藥物（如感冒藥）差不多。

由尼地許．喬德里（Niteesh Choudhry）帶領的醫學研究團隊所做的一項實驗尤其明顯。10他們將治療心臟病後出院的患者隨機分成兩組，控制組屬於一般保險，連續處方藥的領取通常要支付約十二到二十美元；治療組的史他汀（statin）、乙型阻斷劑、血管張力素轉化酶抑制劑（ACE inhibitor，已知對這類患者有效的藥物）則是免費提供。然後，追蹤接下來一年的藥囑遵循率和臨床結果。價格較低時，消費者會使用較多藥，正如經濟理論所預測的。但這樣的行為對健康有何影響？最近的一項實驗追蹤了聯邦醫療保險（Medicare）處方藥福利計畫的新加入者。11由於資格的規定很奇怪，年頭（如二月）出生的人比年尾（如九月）出生的人，更可能在年底時必須分擔費用──意思是要自行拿出更多錢負擔每次的藥費。差距並不大，大約每種藥十美元，但患者就會減藥，就像前面的實驗一樣。依據醫學預測，減藥的患者死亡率高很多──大約高百分之三十三！更糟糕的是，恰恰就是心臟病和中風等風險最高的人，最有可能在價格提高時停用救命藥，如史他汀、乙型阻斷劑、血管張力素轉化酶抑制劑──這群人正是經濟理論預測最不該減藥的族群。所以，要人們付錢使用已證明有效的藥物，不只耗費金錢（醫療成本更高），也會損傷人命。因此，要求患者分擔醫藥費，可能在短期內減少支出，但長期而言是否能降低成本，且即使能降低成本、但是否值得，都很難說。

此處討論的重點是美國的醫療制度，但許多國家的狀況也很類似。我們提出選擇最高自負額的準則，這一點在全世界都可適用。

1. 席德諾的論文還有一項有趣的發現：很多證據可證明人有惰性。隨著通貨膨脹，自負額逐漸提高。前面提到大約只有百分之五的保險人選擇最昂貴的一百美元自負額，這些人是誰？多數是長期的保險人，在很久以前選擇了那個自負額。平均而言，新投保人的自負額都比較高。就像瑞典的社會安全制度一樣，這展現了做一次選擇後便放著不管，最後會發生什麼事。也許是時候檢視一下你所有保單的自負額，同時開始設立風險自負帳戶了。
2. 一個值得探討的問題是公司為什麼要提供這些較差的方案，這沒有確切的答案。美國多數大企業都是「自負保險」（self-insured），意思是他們承擔員工總醫療支出的風險；與保險公司合作，只是為了安排醫療資源和辦理理賠。因此，雇主和員工的利益高度一致。劉晨源和席德諾解釋了高自負額方案為何如此便宜：「選擇高自負額者與選擇低自負額者的平均成本（從保險人的觀點來看），本來就會因保障程度不同而有所差異，又受到逆選擇（adverse selection）和道德風險的影響，導致差異變得更大。企業為了讓總醫療負擔約略均等分散到各方案，便會將平均成本的巨大差異轉移到高自負額的員工身上。這會讓後者省下相當多的錢。如果各方案的自負額與超出部分的最高自付額差異不太大，高自負額方案在金錢上會較占優勢。」
3. 為了較容易計算，我們略過其他費用如共同保險（coinsurance）不談。當高自負額方案優於低自負額方案，採取這種簡化的算法並不影響分析。